每經記者｜甄素靜    每經編輯｜楊軍    

“這次住院花費沒想到報銷得挺多，自己只花了4萬多元，這樣7年花費近110萬元?！崩钐﹩磳Α睹咳战洕侣劇酚浾哒f道。

在第29個全國腫瘤防治宣傳周期間，腎癌作為泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其患者的診療與用藥困境逐漸進入公眾視野。李泰喆14歲確診腎癌，17歲復發(fā)，如今21歲的他已走過7年抗癌路。這7年里，他經歷了三次開腹手術、用過數(shù)種方案，輾轉全國多家頂級醫(yī)院，甚至遠赴甘肅武威接受了花費27萬元的重離子治療，抗癌至今累計花費近110萬元。

近日，李泰喆接受《每日經濟新聞》記者專訪，講述了他在治療中遇到的報銷困境、原研藥國內未上市、仿制藥質量參差不齊等多重難題。這位年輕患者的個人經歷，不僅反映了當前腎癌患者群體的治療現(xiàn)狀，還折射出他們目前診療時所面臨的困難。

CIC灼識咨詢合伙人劉立鶴表示：“同藥不同癌種”報銷差異是醫(yī)保精細化管理過程中的一個具體體現(xiàn)，其核心是藥物經濟學評價與臨床需求優(yōu)先級綜合權衡的結果，而非單一因素決定。醫(yī)?；鹂傤~有限，需要追求健康產出的最大化。這種差異化管理本身就是醫(yī)保政策不斷優(yōu)化的表現(xiàn)。

上初二時確診腎癌 醫(yī)保報銷存困惑

“7年抗癌，我一共花費近110萬元，若不是有好心人幫助，很難支撐?！崩钐﹩聪颉睹咳战洕侣劇酚浾咛寡裕甙旱尼t(yī)療費用是壓在他和家庭身上的沉重負擔。

李泰喆的抗癌之路始于2019年，當時還是初二學生的他，在學校打籃球時被同學撞倒，導致腎臟腫瘤破裂。起初以為胃病，經大醫(yī)院檢查確診為難以分類的腎細胞癌，先后在鄭大一附院接受兩次手術，最終左腎被全部切除。

“確診前我沒有任何明顯異常，只是左腹偶爾有輕微的咕嚕感，根本想不到會是腫瘤?！崩钐﹩锤嬖V《每日經濟新聞》記者，腎癌的隱匿性讓很多患者確診時已處于晚期，也為后續(xù)治療帶來更大困難。

在用藥過程中，醫(yī)保報銷的“區(qū)別對待”讓李泰喆尤為困惑。他向記者表示，侖伐替尼作為腎癌晚期患者的常規(guī)用藥，已被納入腎癌診療指南且優(yōu)先級較高，但這款藥僅對肝癌患者開放醫(yī)保報銷，腎癌患者只能自費購買。

“進口的侖伐替尼（樂衛(wèi)瑪）一個月就要8000多元到9000元，我吃了5個多月就因腫瘤進展耐藥而換藥?！崩钐﹩凑f，他了解到，肝癌患者無論是進口還是國產的侖伐替尼，可享受較高比例醫(yī)保報銷，而腎癌患者卻只能全額自費。

更讓他無奈的是，部分國產抗癌藥的報銷限制極為嚴格?！疤厝鹌绽麊慰埂⒇惸K拜單抗等國產藥，只有作為初治的一線治療方案才能報銷，二線及后續(xù)治療全自費?！崩钐﹩锤嬖V《每日經濟新聞》記者，他最初采用的是舒尼替尼加替雷利珠單抗的治療方案，后續(xù)換藥使用特瑞普利單抗時，因不符合一線治療報銷條件，每針2000多元只能全額自費?！跋裎疫@樣治療多年、多次換藥的患者，享受不到這些藥物報銷福利，只能自己硬扛?！?/p>

據(jù)李泰喆介紹，目前腎癌患者能通過報銷的藥物有舒尼替尼、阿西替尼等，但大部分常用藥尤其是免疫藥，均需自費?！昂芏嗖∮讶绻猩瘫；蛘呒彝ソ洕芰玫臅肒藥（帕博利珠單抗），普通患者一般都用特瑞普利單抗?！彼蛴浾咧毖裕t(yī)保報銷的壁壘，讓不少腎癌患者陷入“吃不起藥、治不起病”的困境，甚至有病友為了省錢，去找肝癌患者購買可報銷的侖伐替尼。

從行業(yè)視角來看，腎癌患者的醫(yī)保困境并非個例。隨著腫瘤治療手段的迭代，靶向藥、免疫藥已成為晚期腎癌治療的核心，但這類藥物往往價格高昂，且醫(yī)保覆蓋范圍有限。劉立鶴指出，醫(yī)?；鸬摹靶詢r比”考量——醫(yī)保基金總額有限，需要追求健康產出的最大化。如果一種藥物在肝癌中具有不可替代的生存獲益且價格通過談判已大幅降低，其“性價比”就更高，納入報銷的優(yōu)先級也更高。

“例如腎癌與肝癌在疾病負擔和臨床治療路徑上存在顯著不同。醫(yī)保談判會重點評估該藥物在特定癌種中的臨床價值（如生存獲益、生活質量改善）、患者群體規(guī)模以及由此計算出的醫(yī)保基金預算影響?！?/p>

記者在采訪中了解到，目前腎癌主流靶向藥如培唑帕尼、阿昔替尼（靶向VEGFR）、依維莫司（靶向mTOR）等，已有部分通過國家醫(yī)保談判納入目錄，但還存在覆蓋藥物機制相對集中、后線治療藥物覆蓋不足以及醫(yī)保目錄更新滯后于臨床進展等問題。

原研藥未獲批上市 不少患者選仿制藥

除了醫(yī)保報銷的難題，原研藥在國內未上市的現(xiàn)狀，讓李泰喆和眾多腎癌患者陷入“指南有藥、國內無藥”的困境。“以卡博替尼為例，它是腎癌治療的關鍵靶向藥，十幾年前就已經在國外上市了，可到現(xiàn)在國內還是沒有獲批上市?！崩钐﹩聪颉睹咳战洕侣劇酚浾弑硎荆@款藥價格昂貴，原研藥一個月花費高達2萬元，且因國內未上市，患者只能通過非正規(guī)渠道購買。

他告訴記者，自己使用的卡博替尼，是通過他人從國外（土耳其）購買后轉手到國內的，而這種購買方式其實存在違法風險?！皣鴥葲]有正規(guī)渠道可以買到，我們只能找藥販子，或者通過病友之間的轉讓獲得，這其實是灰色地帶，但為了活命，只能這樣選擇?！崩钐﹩刺寡?，2019年山東假藥案就與卡博替尼這類未上市藥物的非法流通有關，而這種亂象，至今仍在腎癌患者群體中存在。

由于卡博替尼在國內未獲批上市，不少患者只能選擇孟加拉、印度、老撾等國的仿制藥，但這些仿制藥的質量卻難以保障?！拔抑百I過孟加拉版的卡博替尼，打開膠囊里面全是白色粉末，像粉筆灰一樣，膠囊外殼密封不好，有的甚至已經破損，粉末都撒出來了?！崩钐﹩聪颉睹咳战洕侣劇酚浾呙枋觯轮扑幍闹谱鞴に嚪浅２粐乐?，與原研藥差距顯著。

他進一步解釋，原研藥是壓縮片劑，體積很小，三天吃兩粒，腹瀉等副作用也比較輕微；而孟加拉版仿制藥是膠囊劑型，工藝粗糙，不僅療效無法保證，副作用也更為明顯?！霸兴幰粋€月要2萬元，仿制藥只要1000多元，價格差距很大，但質量差距更大?！崩钐﹩幢硎荆芏嗷颊咭驗榻洕鷹l件有限，只能選擇仿制藥，卻要承擔未知的用藥風險。

“企業(yè)會根據(jù)全球市場潛力、競爭格局和研發(fā)成本來排定不同區(qū)域的上市優(yōu)先級。如果認為中國市場當前回報與投入不匹配，可能會延遲申報?！眲⒘ⅩQ分析認為，通常監(jiān)管部門會要求提供包含中國患者的臨床試驗數(shù)據(jù)，以證明該藥物在中國人群中的療效和安全性。這常常意味著跨國藥企需要在全球多中心臨床試驗中專門納入中國患者隊列，或在中國單獨開展橋接或驗證性試驗，顯著延長了上市時間。

中國腎癌發(fā)病率較高 早篩等問題待解

除了藥物本身的難題，李泰喆的治療之路也充滿坎坷。為了治病，他跑了國內很多知名醫(yī)院，甚至遠赴甘肅武威腫瘤醫(yī)院接受重離子治療，住院自費花了近27萬元。

“重離子治療效果很好，幾乎沒有副作用，但價格太高，不是所有患者都能承擔?！崩钐﹩锤嬖V《每日經濟新聞》記者，他現(xiàn)在接受的托姆刀治療（精準放射治療領域的一項先進技術），效果雖與重離子治療相差不多，但副作用很大。

“我考上了河南財經政法大學，但因為身體太虛弱，沒能去報到。”他向記者表示，希望社會能更多關注腎癌患者群體，推動卡博替尼等救命藥盡快在國內上市、納入醫(yī)保，放寬報銷條件，規(guī)范仿制藥市場。

河南大學淮河醫(yī)院泌尿外科楊一程在近期發(fā)表論文中提到，腎癌是我國泌尿外科常見惡性腫瘤，我國腎癌發(fā)病率與死亡率在全球處于較高水平，疾病負擔嚴重。雖然惡性腫瘤發(fā)病風險隨年齡遞增，但近年來青少年與年輕成人群體惡性腫瘤發(fā)病率上升，已成為全球腫瘤領域關注的重點。

《泌尿男科轉化醫(yī)學》期刊上的一項名為“中國及全球腎癌發(fā)病率上升及其臨床影響”的研究數(shù)據(jù)顯示，1990年至2021年間，中國腎癌的發(fā)病率從每10萬人1.794例上升至3.319例，增幅接近85%；患病率從7.19例/10萬上升至17.75例/10萬，增幅超過一倍。中國腎癌的發(fā)病率、患病率及死亡人數(shù)均明顯上升，疾病負擔持續(xù)加重，已成為威脅公共健康的重要問題。

楊一程認為，診療進步如影像技術有助于早期發(fā)現(xiàn)，手術及靶向治療降低短期復發(fā)風險，但也暴露了短板，不足之處可能與基層篩查不足致部分病例晚診、創(chuàng)新療法醫(yī)保可及性有限以及術后康復支持缺位等有關。

就腎癌在國內發(fā)病率是否與肺癌同數(shù)量級以及布局腎癌藥物治療前景等問題，貝達藥業(yè)在早先回應稱，全球腎癌發(fā)病率占全身性腫瘤的2%～3%。在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中，其發(fā)病率僅次于膀胱癌，且呈逐年上升趨勢。腎癌發(fā)病率以平均每年6.5%的速度增長，新發(fā)病人中晚期占70%以上。據(jù)悉，2023年6月，貝達藥業(yè)研發(fā)的創(chuàng)新藥伏羅尼布片（商品名：伏美納）獲批上市，成為中國首個用于治療腎細胞癌的國產1類靶向新藥。

劉立鶴分析認為，未來，隨著醫(yī)?；鹁毣芾硭降奶嵘桶醇膊≡\斷相關分組（DRG）/病種分值付費（DIP）支付的深化，對藥物的評估將更加趨向于“按價值付費”。是否將“同藥不同癌種”報銷統(tǒng)一作為優(yōu)化重點，取決于能否建立更精準的、適應證級別的價值評估體系和基金監(jiān)控機制。短期內，這種基于不同適應證臨床價值和經濟學評估的差異化支付可能仍是主流。

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